«La Argentina es el futuro del psicoanálisis» | El psicoanalista español José María Alvarez diferencia la práctica de esta disciplina entre nuestro país y el suyo

¿Cómo se encuentra hoy el psicoanálisis con la asistencia pública? ¿Qué lugar ocupa en los sistemas sanitarios, en las universidades, en la formación de los profesionales y en la vida cotidiana de quienes sufren? Estas preguntas recorren el eje de las XXI Jornadas Internacionales de La Otra Psiquiatría, en España, donde psicoanalistas que trabajan en hospitales y centros de salud pública reflexionan sobre una práctica que, lejos de desaparecer, se reinventa en los márgenes del sistema. En un contexto donde las políticas sanitarias en España y Europa priorizan la inmediatez y los criterios de evidencia, el psicoanálisis resiste con una propuesta radical: escuchar al sujeto, abrir espacio al deseo, sostener el valor de la palabra. El libro Asistencia pública y psicoanálisis (Xoroi Edicions) testimonia esa experiencia —a veces silenciosa, otras conflictiva— de quienes, desde dentro de lo público, logran introducir una mirada distinta sobre el sufrimiento y la cura. Asistencia pública y psicoanálisis es un libro necesario para quienes trabajan en salud mental, se interrogan por el porvenir de la clínica y creen que, incluso en el corazón del sistema público, aún hay espacio para la palabra y la invención.

Desde hace años, las Jornadas Internacionales de La Otra psiquiatría vienen preparando el terreno para afrontar el tema que en el año 2025 dio título al encuentro «Asistencia pública y psicoanálisis». Aunque se trata de una cuestión extensa, el enfoque gira en torno a una pregunta concreta: ¿qué aportan los psicoanalistas que trabajan en el ámbito público a la clínica psicoanalítica, especialmente en lo que concierne a sus aspectos psicopatológicos, terapéuticos y formativos? Estas Jornadas se propusieron examinar tales cuestiones. Con la coordinación del prestigioso psicoanalista español José María Álvarez, en el libro hay textos de Kepa Matilla, Javier Carreño, Juan de la Peña, Chus Gómez, Vicente Zarco y Bertha Blum, y el psiquiatra y psicoanalista argentino Emilio Vaschetto. Alvarez, miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis (AMP), es también Doctor por la Universidad Autónoma de Barcelona, especialista en Psicología Clínica y autor de varios libros, como Estudios sobre la psicosis, Hablemos de la locura y Estudios de psicología patológica (todos de Xoroi Edicions), entre otras publicaciones.

«En España, el discurso que nosotros defendemos que es el enfoque psicoanalítico dentro de la institución sanitaria y el enfoque psicoanalítico en el tratamiento de la patología mental, es una cosa muy escasa», plantea Alvarez en la entrevista con Página/12. «El psicoanálisis apenas se ha introducido en la asistencia pública. Es más bien una cosa privada. Nosotros trabajamos en lo público, somos facultativos, funcionarios del Estado muchos de nosotros. Y tenemos a nuestro cargo la formación de los futuros especialistas en psiquiatría y psicología clínica. De manera que para que no estuvieran muy solos nuestros residentes, entre algunos hospitales, especialmente de Galicia y de Valladolid, juntábamos a los residentes para que se conocieran y discutieran un poco sobre lo que nosotros les enseñábamos, que era una perspectiva clínica psicoanalítica de la locura y del tratamiento de la locura», señala el especialista. Alvarez también destaca que La Otra Psiquiatría surgió «como una parte de la actividad de un grupo de amigos, porque, en realidad, no somos ninguna asociación ni nada de esto, sino más bien un grupo de amigos que nos interesamos por algunos temas comunes: la locura, el psicoanálisis y la formación de los futuros especialistas».

-Por todo lo que comenta es de suponer que resultó relevante abordar el tema «asistencia pública y psicoanálisis». ¿La idea de este libro es poder responder qué puede aportar el psicoanálisis a la asistencia pública, darle respuesta a esa pregunta?

-Nosotros formulamos la pregunta al revés. Quizás en Argentina se puede plantear qué puede aportar el psicoanálisis a la asistencia pública, pero en Europa la pregunta es al revés. Es necesario introducir aquí un matiz para entendernos: la formación clínica de un psicólogo clínico o de un psiquiatra en Argentina es muy superior a la que se tiene en Europa. No hay un cupo tan cerrado para formarse como psicólogo clínico, por ejemplo, y en España es muy restrictivo. Hace diez años se formaban cien psicólogos clínicos en toda España y ahora un poco más de doscientos; es decir, que es una especialidad similar a la que hace un juez o un fiscal de dificultad. El resto de personas que no pasaban la prueba de la formación especializada, el psicólogo especialista en psicología clínica, no tenían acceso a un hospital ni a nada público, no tenían formación de la gran patología mental, solamente podían trabajar en una consulta privada. Estamos hablando por lo tanto de dos mundos. Entonces, en Argentina qué aporta el psicoanálisis a la asistencia pública es muy pertinente plantearlo porque la formación clínica de los psicoanalistas es una formación clínica, pero en Europa es al revés: los psicoanalistas como no hagan una especialidad, no han pisado nunca un hospital porque no se les permite entrar porque no tienen acreditación suficiente para trabajar allí ni para hacer prácticas.

-¿En qué se basa el temor o el prejuicio ante el psicoanálisis en los servicios de psiquiatría de los hospitales públicos de España?

-Porque al hospital público sólo puede acceder un especialista y la mayoría, el 90 por ciento de los psicoanalistas no son especialistas en psicología clínica o en psiquiatría. Entonces, lo mismo que un médico que no es cardiólogo y quiere hacer prácticas en cardiología no puede entrar si no es a través del sistema de especialidades MIR de cardiología, lo mismo pasa con el resto de especialidades.

-¿Por qué el psicoanálisis no es tenido en cuenta en la currícula universitaria en España y en Europa?

-No se tiene en cuenta en absoluto. Un psicoanalista que quiera trabajar en lo público tiene que hacer dos currículum, el de psicoanalista para estar con sus colegas y el currículum académico y especializado que le permita entrar en la práctica hospitalaria y pública, o hacerse funcionario, etcétera. Es decir, son dos currículum que no tienen que ver. Yo he estado en muchos tribunales de oposiciones y la gente puede tener un currículum como psicoanalista muy importante, pero el valor que tiene ese currículum es cero puntos. Eso no se cuenta. Se cuentan artículos publicados sobre otras cosas, en revistas de ciencia o de todo tipo de cosas de ese tipo. Es muy distinta. En la carrera de Psicología, se estudia matemáticas, estadística, biología y neurociencias. No se estudia nada más. Y eso es otro mundo.

-A nivel macro, ¿por qué en Europa el psicoanálisis no tiene el reconocimiento social que tiene la Argentina?

-La Argentina es el futuro del psicoanálisis. Esto es una cosa especial, es excepcional. Ni en España, ni en Italia, ni en Francia, en ningún sitio que yo conozca, ni en Sudamérica tiene el arraigo que tiene la Argentina ¿Por qué no lo tiene? Porque los psicoanalistas no se han preocupado nunca de introducirse en el medio académico, de ser profesores de universidad, por ejemplo. No se han preocupado nunca de ser facultativos especialistas de un hospital. Entonces, cuando han querido entrar, les han dicho: «¿Dónde vas tú con ese currículum si eso vale cero puntos?». Por una parte, han sido los propios psicoanalistas los que se han dedicado más bien a multiplicar su pequeño núcleo, pero sin lograr irradiarse o penetrar en el medio hospitalario o sanitario y en el medio académico. Cuando yo comencé a estudiar, no estaba incluso bien visto hacer una tesis doctoral, como era mi caso. Me decían algunos compañeros: «¿Cómo vas a perder tiempo haciendo un doctorado?». Yo decía «Porque yo quiero ser profesor de universidad o catedrático o alguna cosa de esas. O quiero trabajar en un hospital». Eso no estaba bien visto. No era un psicoanálisis purísimo. Bueno, creo que fue un error. 

-Y en relación con lo que dice, ¿qué consecuencias trae el hecho que usted señala de que en España la mayoría de los psicólogos que desean iniciarse en el psicoanálisis lo hacen sin haber tenido contacto con dispositivos públicos de salud mental?

-Tiene unas consecuencias clínicas importantes. Un graduado en Psicología en España no puede ejercer. Tiene que hacer un máster que le habilite para ejercer solo en privado, no en lo público. En lo público no puede ejercer. Tiene que hacer la especialidad. Entonces, ¿qué consecuencias tiene? Que trabajan en consulta privada, cuando tienen un caso complicado no lo pueden atender porque no saben qué hacer con él. Pueden atender determinados tipos de perfiles psicológicos, de patología menor y punto. Y no hay más. Los demás va todo a la pública o a la gente que se ha especializado más.

-¿Cómo se puede resolver el falso dilema de que el psicoanálisis es ninguneado por falta de carácter científico y, a la vez, saber que no necesariamente lo más verificado sea lo más eficaz, como señala Kepa Matilla en el libro?

-El psicoanálisis ahora no goza de mucho predicamento cuando se mira con el rasero de la ciencia. Pero hay que ser serios con esto. La psicología, que se enseña en Europa, por más vestimenta estadística, matemática, biológica o neurocientífica aparentemente que tenga, no es una ciencia. Y si es una ciencia, es una ciencia inútil. No sirve para nada. Sirve sobre todo para adiestrar animales. Y no todos los animales. Perros sí, los gatos ya son distintos. Eso es lo que yo aprendí. Trasladar eso a las personas es un salto, como pasar un abismo. Y es muy difícil de pasar. La evidencia científica llevada al terreno de la clínica psicológica es bastante inútil. Bastante inútil en la medida en que lo que es eficaz no sirve para nada. Lo que está probado a su validez desde el punto de vista científico, es inútil desde el punto de vista clínico en la mayoría de las ocasiones. Nosotros verdaderamente tenemos que dar cuenta de la potencia terapéutica del psicoanálisis, los que nos dedicamos a eso, los que atendemos a pacientes enfermos y los sacamos adelante. La única solución, por lo menos en Europa, para la pervivencia del psicoanálisis es la formación clínica potente de los psicoanalistas. Todo lo demás serán pequeños grupos que sobrevivan de consultas privadas, pero no será como aquí en Argentina. Vengo de hablar en el Borda. Los psicoanalistas están allí, se forman como residentes y son muy competentes. Y eso en Europa no existe, es excepcional.

-¿Hay diferencias en la manera de trabajar, teniendo en cuenta que a las instituciones públicas generalmente acuden pacientes que tal vez están con cuadros más enfermos que los que van a un consultorio privado?

-Los que están más enfermos suelen ir a lo público porque en lo público se cuenta con una infraestructura muy potente: especialistas en psicología clínica, en psiquiatría, enfermería psiquiátrica, trabajadores sociales, laborterapeutas, auxiliares, etc. Es decir, hay mucho personal pagado por el Estado. Entonces, en una consulta privada, es raro que un psicoanalista o un psicoterapeuta pueda hacerse cargo de un esquizofrénico, o un sujeto que esté enfermo, si no tiene a su servicio acompañantes terapéuticos o personal que pueda acompañar también a esa persona. Pero en los centros públicos también va mucha gente que no está muy enferma, pero no tiene dinero para ir a un privado. El psicoanálisis es muy caro, por lo menos en algunos sitios. Entonces, el acceso de la gente que no tiene dinero está cerrado. Y, entonces, los privados se dedican a atender determinado tipo de patologías de gente que tenga un poco de dinero y patologías que no sean suficientemente graves que necesiten atención de varios especialistas.

-Usted señala que lo público ofrece la posibilidad de asistir al proceso subjetivo antes de que se desencadene la crisis en un sujeto y también después, cuando atraviesa la crisis y a lo largo de años siguientes o incluso décadas. Si ofrece semejante ventaja, ¿por qué no hay políticas públicas al respecto sobre esto, más allá de lo que dijo de la parte que le corresponde a los psicoanalistas?

-Eso es correcto, tenemos la posibilidad de ver a alguien que acude por un cuadro depresivo y que después pega un petardazo y se psicotiza y que después tenemos que estabilizarlo y lo podemos seguir hasta nuestra jubilación. Eso es así, porque el trabajo público se lleva a cabo principalmente por funcionarios de carrera; es decir, que son trabajadores que van a estar ahí toda la vida. Su trabajo es para toda la vida. ¿Por qué no está más fomentado esto? Quizás no sepas que en España, dentro del repertorio de servicios que presta la Seguridad Social, el psicoanálisis está prohibido. O sea que, si yo dijera que estoy haciendo psicoanálisis, un paciente mío me podría demandar y a mí me pondrían en un compromiso. Está prohibido porque no tiene evidencia científica. ¿Cuál es la solución que nosotros hemos buscado? Tener puestos importantes en el sistema público, formar residentes, transmitirles la valía del psicoanálisis y ellos, poco a poco, irán extendiendo todo esto. Entonces, la única vía que hay es infiltrarse en lo público; es decir, en la universidad, en el hospital, y desde ahí volver a reconquistar un campo que se ha perdido completamente.

-¿Ese infiltrarse se relaciona, cuando menciona en el libro de pensar el psicoanálisis por irradiación y por infiltración?

-Sí, porque yo creo que es así. Una cosa es el núcleo de lo que es una escuela, una sociedad psicoanalítica que está pensando los problemas trascendentales del psicoanálisis, y eso se irradia. Y otra cosa es personas aisladas que se meten dentro de una maquinaria que no es la suya, se infiltran y desde ahí extienden la clínica psicoanalítica. Son esas dos maneras. Nosotros hemos estado dentro del colectivo de psicoanalistas. La gente de lo público no ha estado precisamente muy bien vista. Éramos como heterodoxos o gente un poco rara. Pero yo creo que esa es una perspectiva errónea; es decir, la clínica psicoanalítica, si se ha salvado hasta ahora, ha sido por la flexibilidad que ha ido desarrollando justamente por atender a gente que no son los pacientes tipo del doctor Freud, porque esos son cuatro tipos de pacientes y la gente es mucho más heterogénea, la realidad clínica es exuberante. Y flexibilizas el método y adaptas tu método a tus pacientes o el psicoanálisis desaparece. Y yo tengo esa impresión.

-Justamente le iba a preguntar si puede pensarse en un psicoanálisis o no es lo mismo el de la era victoriana que el de la sociedad contemporánea. Entonces, como usted me lo respondió antes que yo se lo preguntara, la pregunta es de qué manera el psicoanálisis se reconfiguró.

-Pues se reconfiguró y está en proceso de reconfiguración. El psicoanálisis tiene que seguir adaptándose a la subjetividad de cada época. Adaptándose quiere decir saber introducir, variar nuestros métodos, nuestras teorías, nuestros conocimientos, variarlos en función de nuestros pacientes, no al revés, no meter a los pacientes a martillazos en nuestras clasificaciones o en nuestras teorías, porque en general así nos estancamos. Entonces, es un proceso. Lo público, la heterogeneidad, la diversidad te obliga a una continua flexibilidad y adaptación. La historia del psicoanálisis lo muestra así. Basta que se crearan los ambulatorios y las policlínicas para que el método psicoanalítico saltara por los aires y el psicoanálisis cambiara completamente y se pudiera atender a pacientes esquizofrénicos, gente con trastornos límites de personalidad, como se dice ahora, alcohólicos, toxicómanos, trastornos de carácter. Si no, jamás habríamos llegado a eso, si hubiéramos seguido con el diván y la silla.

-O sea que el psicoanálisis del siglo XXI se diferencia mucho del apogeo que tuvo en el siglo XX. ¿El psicoanálisis debe ahora abordar las patologías contemporáneas o cree que lo está haciendo de algún modo?

-El núcleo duro psicoanalítico está más preocupado de las teorías y de cuadrar las teorías que de bajar de la torre de marfil de la teoría y bajar a la trinchera de la clínica. Creo que no hace falta hacer tantos esfuerzos por cuadrar todas las teorías que vamos manejando. Hay un momento en la historia de la física donde la predicción: desde el punto de vista de las teorías de Ptolomeo, es imposible predecir la órbita de un planeta y el paso de un planeta en tal momento. Y lo único que se hizo fue poner parches, que ellos le llamaban epiciclos, una serie de cosas, hasta que vino Copérnico y dijo «El sistema no funciona así, es el sol el centro del universo». Y, entonces, empezaron a cuadrar las órbitas. Es decir, que, a veces, estamos más preocupados de la cuenta por cuadrar las teorías que por decir «Olvidémonos de las teorías, escuchemos a la gente que está sufriendo a ver qué nos dicen y cómo cambiamos a partir de ahí las teorías y las renovamos». Creo que el psicoanálisis, a veces, es más teórico de la cuenta y las teorías pasan, pero la clínica permanece. Y eso es lo que tenemos que aprender siempre.

-Hay analistas que entienden que no se debe pensar en el bienestar del paciente, sino que el paciente debe poder ver los cambios que experimenta. ¿Cómo se explica esto teniendo en cuenta que si un sujeto decide hacer un tratamiento psicoanalítico es porque tiene sufrimiento o, al menos, un cierto grado de angustia? ¿Por dónde pasa para usted la eficacia del psicoanálisis?

-A las personas que dicen eso, yo les diría: «Ven conmigo a mi trabajo, vamos a ver los pacientes estos que están fastidiados, que han arruinado su vida» y ya verás cómo entiende rápidamente que hay que echarles una mano y a echarles una mano con su sufrimiento. Lo demás a mí me interesa poco, la verdad. Todo ese tipo de especulaciones me parece muy bien y distingue muy bien lo que es el toreo del toreo de salón, la clínica de lo que es la clínica de salón. Para mí es así de sencillo.

-¿Cómo piensa hoy la idea de Freud de llevar el psicoanálisis al terreno público mezclando lo esencial con lo accesorio o, como él decía, combinando el oro con el cobre? ¿Esa aleación se produjo?

-Se produjo, se produce, se producirá y creo que es necesaria. Si no se llega a dar en determinados contextos esa aleación, el psicoanálisis se convertirá en una práctica marginal para cuatro privilegiados y punto.

-Además de las catástrofes financieras, el mundo también sufre catástrofes ambientales, humanitarias, pestes masivas, guerras. ¿Cree que el psicoanálisis pueda actuar frente a tamaña situación? ¿Tiene algo para decir?

-Precisamente porque es una perspectiva de la subjetividad del hombre, en el fondo tiene algo que decir sobre ese tipo de conmociones, aunque sean macro conmociones en un plano general, catástrofes. Entonces, tenemos que estudiarlas, tenemos que tratar de indagar en ellas y aportarles alguna solución. Ese tipo de cosas que sobrevienen ahora, como pudo ser, por ejemplo, la pandemia y cosas de ese tipo, creo que un clínico no tiene una solución instantánea cuando se presenta eso. Tiene que estudiarlo, investigarlo y dar la solución de acuerdo con una serie de principios que son los que conforman su orientación, pero no es una solución que surge instantáneamente a la crisis. Me parece que, a veces, nos precipitamos demasiado. Tenemos que buscar la buena solución y eso lleva tiempo, pero un psicoanalista es un observador del sujeto, de la subjetividad y por lo tanto, de la patología del sujeto. Y está en condiciones de poder decir algo sobre eso. La solución es más complicado, pero hay que tomarse el tiempo suficiente para encontrar la buena solución.

-Si el siglo XIX fue el de la psiquiatría y el siglo XX fue el del psicoanálisis, ¿el siglo XXI es el de las terapias cognitivas? Y en ese sentido, ¿observa riesgo en esto?

-Está bien lo que preguntas. El siglo XIX fue la clínica clásica, la más psiquiátrica, después el psicoanálisis y las derivadas del psicoanálisis, por supuesto. Las terapias cognitivas tienen que bajar a la arena de lo que es la clínica pura y dura. Las terapias cognitivas son muy bonitas en los libros y tienen sus más y sus menos, sus claros y sus oscuros en la práctica. Es decir, que por más que se recubran de evidencia científica, de una metodología más o menos científica y tal, cuando se te pone delante un paciente atravesado, lo que se llama por ejemplo ahora un TLP, un trastorno límite de personalidad, se te cae toda la teoría de golpe. Las terapias cognitivas están muy bien, pero después en el día a día de lo que es la consulta, funciona lo que funciona y no funciona tanto. Yo te diría más: me da la impresión de que en el día a día de la patología compleja, lo verdaderamente potente es la transferencia. Mucho más que la teoría cognitiva. La transferencia, el saber administrar la transferencia e influir para lo mejor en un paciente eso es fundamental. Eso es mucho más poderoso que las teorías. Saber hacer con eso, saber hacer con el poder de la transferencia es mucho más potente que las teorías cognitivas, que están más de moda ahora, pero eso pasará como las primaveras: siempre se acaban.